Przykładowy formularz napisany w PHP umozliwiajacy zbieranie informacji (imię, nazwisko, adres email) oraz wyslanie ich pocztą elektroniczną wygląda następująco:
	<html>
	<head>
	<META HTTP-EQUIV="content-type" CONTENT="text/html; charset=iso-8859-2">
	</head> 
	<body> 
	Tu poczatek strony... 
	<br><br><br><br> 
	<?
	if ( $dane[imie] == "" )
	$ER[] = "Brak imienia";
	if ( $dane[nazwisko] == "" )
	$ER[] = "Brak nazwiska";
	if ( $dane[email] == "" )
	$ER[] = "Brak adresu email"; 
	if ( !is_array( $ER ) ) {
	mail("nobody@anydomain.innet",
	"mail ze strony",
	"imie : $dane[imie]\n".
	"nazwisko : $dane[nazwisko]\n".
	"email : $dane[email]\n",
	"From: uzytkownik_testowy@rubikon.pl"); 
	$status = 1;
	}
	else {
	print "BLAD!<br><li>".join("<li>",$ER)."<br>";
	} 
	?> 
	<br><br><br> 
	<?
	if ($status == 1) {
	?> 
	Dziekujemy za wypelnienie formularza
	<br><br> 
	<?
	} else {
	?> 
	Wypelnij formularz...<br> 
	<form action="<? echo $PHP_SELF ?>" method=post>
	IMIE: <input type=text name="dane[imie]" value=" NAZWISKO: <input type=text name="dane[nazwisko]" value=" EMAIL: <input type=text name="dane[email]" value=" <input type=submit value="wyslij">
	</form> 
	<?
	} 
	?> 
	</body>
	</html> 
	Uwaga: następujące pola powinny być zmodyfikowane: 
	if ( !is_array( $ER ) ) {
	mail("nobody@anydomain.innet", - tu należy wstawić adres odbiorcy danych z formularza 
	"mail ze strony",
	"imie : $dane[imie]\n".
	"nazwisko : $dane[nazwisko]\n".
	"email : $dane[email]\n",
	"From: uzytkownik_testowy@rubikon.pl"); - tu należy wstawic adres email nadawcy 
